Особенности ведения беременности при гипертензии. Лечение гипертензии во время беременности. Осложнения течения беременности при гипертензии

Гипертония или артериальная гипертензия (АГ) при беременности обнаруживается у 7–10% будущих мам. Опасно ли такое состояние для беременных и их потомства? Существует ли гипертензия, вызванная беременностью? Какие препараты можно использовать для лечения гипертонии и предупреждения развития возможных осложнений в период ожидания ребенка?

Артериальная гипертензия во время беременности: диагностика

АГ диагностируется, если при двукратном измерении артериального давления (АД) с интервалом не менее, чем в 4 часа систолическое артериальное давление (САД) больше или равно 130 мм рт.ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) больше или равно 80 мм рт.ст., или если при однократном измерении кровяного давления САД и ДАД больше или равны 160 и 110 мм рт.ст. соответственно.

Правила измерения АД:

• лучше, если во время измерения беременная будет находиться в сидячем положении. В лежачем положении можно получить искаженные в меньшую сторону показатели. Но, в случае особой необходимости, допускается измерение кровяного давления у лежащей на левом боку пациентки;
• измерение должно осуществляться в состоянии покоя. Перед проведением процедуры следует минимум 5–10 минут отдохнуть;
• измерение осуществляется на обеих руках;
• манжетка должна быть впору: не спадать, не сдавливать плечо до начала измерения;
• манжетка должна накладываться на уровне сердца;
• манжетку нельзя надевать поверх одежды;
• среди автоматических и полуавтоматических тонометров наиболее точными считаются те, что накладываются на плечо, далее идут те, что измеряют АД при наложении на запястье, наименее точными считаются показания прибора, определяющего уровень кровяного давления путем наложения на палец.
• из-за низкого заряда аккумулятора автоматические и полуавтоматические тонометры могут исказить САД и ДАД.

Степени тяжести гипертензии при беременности

• 1 степень (мягкая): САД: 130–139 мм рт. ст., ДАД: 80–89 мм рт. ст. Объективных признаков поражения органов-мишеней нет;
• 2 степень (умеренная): САД: 140–159 мм рт. ст., ДАД: 90–90 мм рт. ст. Обнаруживаются объективные признаки поражения органов-мишеней в виде общего или местного сужения сосудов сетчатки, выделения белка с уриной, увеличения левого желудочка сердца;
• 3 степень (тяжелая): САД: 160 мм рт. ст. и выше, ДАД: 100 мм рт. ст. и выше. Имеющиеся объективные признаки поражения органов-мишеней также сопровождаются клиническими проявлениями или нарушениями работы. Для данной стадии характерны: сердечная недостаточность 2 и выше стадий, инфаркт миокарда, расслоение аорты, мозговая апоплексия, ТИА, гипертоническая энцефалопатия, сосудистая деменция, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, сопровождающиеся возможным отеком зрительного нерва, содержание креатинина в плазме крови выше или равное 177 мкмоль/л.

При изолированной систолической гипертензии повышается только САД, ДАД остается в пределах нормы.

Артериальная гипертензия во время беременности: виды

Хроническая гипертензия при беременности

• Диагностируется в случаях, когда гипертония была обнаружена до зачатия или в первые 20 недель беременности.
• Если после 20 акушерской недели в урине пациентки с хронической АГ обнаруживается избыточное содержание белка, то ей ставится диагноз «сочетанная преэклампсия».

Гестационная гипертензия при беременности

• Данный диагноз ставится пациенткам, у которых стойкое повышение АД возникло во второй половине беременности, не сопровождалось избыточным содержанием белка в урине и нормализовалось в течение 3 месяцев после рождения малыша.
• Если при гестационной гипертензии повышается уровень белка в урине, то ставится диагноз преэклампсия.
• Состояние, при котором возникшее после 20 недели беременности стойкое повышение кровяного давления сохраняется в течение 3 и более месяцев после рождения ребенка, называется хронической гестационной гипертензией.
• Чем меньше срок, на котором возникла гестационная АГ, тем выше вероятность развития осложнений.

Неуточненная гипертензия при беременности

Данный диагноз ставится, если после 20 акушерских недель АД стойко повышено, а информация касательно показателей АД на более ранних сроках отсутствует.

Осложнения течения беременности при артериальной гипертензии

Гипертония у будущих мам страшна развитием так называемого гестоза — преэклампсии и эклампсии. Данные состояния чрезвычайно опасны для женщины и ее будущего малыша: гестоз является второй по распространенности причиной материнской смертности.

• Преэклампсия — серьезное осложнение беременности, при котором к гипертонии присоединяется протеинурия. Если это состояние развивается до 29 акушерской недели беременности, то в большинстве случаев плод погибает. Если преэклампсия наступила в промежуток с 29 по 32 акушерскую неделю беременности, то в 40% случаев плод получает тяжелые проблемы со здоровьем, а еще в 40 процентах случаев — погибает. Для женщины преэклампсия чревата ухудшением работы печени, почек, ЦНС, что также несет угрозу жизни.
• При эклампсии к проявлениям преэклампсии добавляются судорожные припадки с обмороками. Женщина может погибнуть во время или по завершении припадка от удушья, кровоизлияния в мозг, отека легких. Плод часто погибает из-за острой нехватки кислорода.

Факторы риска развития гестационной ГА/преэклампсии

• хроническая АГ;
• перенесенные лично или кровными родственницами преэклампсия или эклампсия;
• повышенный ИМТ;
• возраст меньше 18 или больше 40 лет;
• низкий вес беременной при рождении;
• первая/третья и последующие беременности;
• большие промежутки между беременностями;
• многоплодная беременность;
• белая раса;
• гиперлипидемия;
• сахарный диабет;
• гипергомоцистеинемия;
• хроническая болезнь почек;
• синдром антифосфолипидных антител;
• тромбофилия;
• ревматические заболевания;
• табакокурение;
• невысокое положение на социально-экономической лестнице;
• молярная беременность;
• хромосомные аномалии плода;
• водянка плода.

Ведение беременности при артериальной гипертензии

Расширенное обследование артериальной гипертензии при беременности

Беременным с АГ показано проведение дополнительного обследования, позволяющего точнее оценить состояние их здоровья, уровень возможного риска.

1. Посещение ведущего беременность гинеколога и измерение кровяного давления: каждые 3 недели с момента постановки на учет и до 20 акушерской недели, каждые 2 недели в период с 20 по 28 акушерскую неделю, каждую неделю в период с 28 акушерской недели и до родов. Также рекомендовано ежедневное измерение и фиксация показателей АД в домашних условиях.
2. Консультация офтальмолога, офтальмоскопия: в день постановки на учет, 28 акушерских недель, 36 акушерских недель.
3. Анализ мочи на суточную протеинурию: при постановке на учет, каждые 14 дней в промежутке с 20 по 28 акушерскую неделю, каждые 7 дней с 28 акушерской недели и до родов.
4. Биохимический анализ крови, коагулограмма: при постановке на учет, после 36 акушерских недель.
5. ЭКГ: при постановке на учет, в период с 26 по 30 акушерскую неделю, после 36 акушерских недель.
6. УЗИ плода, плаценты: разово в период с 9 по 11 акушерскую неделю, в промежутке между 18 и 22 акушерской неделей, в период с 30 по 32 акушерскую неделю.
7. Тест шевелений плода: осуществлять подсчет движений будущего ребенка каждый день, начиная с 28 акушерских недель. Должно ощущаться не менее 10 шевелений в сутки.
8. Гормональная кольпоцитология: по разу в каждом триместре.
9. Кардиотокография: на сроке 30 акушерских недель и более.
10. Анализ мочи на выделение эстриола: по назначению врача.
11. УЗГД маточно-плацентарно-плодового кровотока: по назначению врача.

Показания для помещения в стационар

1. Появление или усиление патологий глазного дна.
2. Сердечная недостаточность.
3. Тяжелая неконтролируемая АГ.
4. Коронарная недостаточность.
5. Нарушение мозгового кровообращения.
6. Почечная недостаточность.
7. Гипертонический криз.
8. Преэклампсия.
9. Риск досрочных родов.
10. Задержка роста плода.

Немедикаментозное лечение гипертензии при беременности

• Трудовая деятельность не возбраняется, но должна быть умеренной.
• Приветствуется ежедневный двухчасовой дневной отдых. По мере роста беременного живота все более предпочтительной для этих целей становится поза лежа на левом боку.
• Снижение психологической нагрузки, при необходимости рекомендуется посещение психотерапевта.
• Верхний предел суточной калорийности рациона в первой половине беременности — 2800 калорий. После 20 акушерской недели верхняя граница нормы увеличивается на четверть и равна 3500 калориям в сутки.
• Еда должна быть богата белком, полиненасыщенными жирными кислотами. А вот липиды животного происхождения, богатую холестерином пищу и провоцирующие жажду еду и напитки стоит ограничить.
• Показана лечебная физическая культура.

Медикаментозное лечение гипертензии при беременности

• Пациенткам, получавшим постоянное антигипертензивное лечение из-за выявленной еще до зачатия мягкой или умеренной АГ, на время вынашивания ребенка отменяют медикаментозную поддержку и назначают дома ежедневно измерять и записывать показатели АД. При необходимости допускается возвращение к приему безопасных для будущего ребенка медпрепаратов, снижающих кровяное давление. Отказ от приема препаратов, обладающих «синдромом отмены», должен осуществляться плавно.

• Женщины, имевшие на момент зачатия АГ третьей степени тяжести, продолжают на постоянной основе принимать антигипертензивные лекарственные препараты в течение всего срока вынашивания.
• Препаратом выбора для долгосрочной терапии артериальной гипертонии среди будущих мам является метидопа. При его неэффективности рекомендуется прием лабеталола. Если и это вещество не подходит, то назначается препарат на основе празозина.
• Назначение гидрохлортиазида уместно при АГ с почечной/сердечной недостаточностью.
• Сульфат магния применяется в качестве лечения или профилактики судорожного приступа при гестозе.
• Назначение нескольких гипотензивных препаратов будущим мамам не рекомендуется.

Медикаментозная профилактика преэклампсии

• Ацетилсалициловая кислота: 60–100 мг, ежедневно, начиная с 20 акушерской недели. В приоритете низкодозированные таблетки, снабженные кишечнорастворимой оболочкой (Аспирин Кардио, Аспикор, Тромбопол и т.п).
• Кальций: 2 г чистого вещества ежедневно, начиная с 16 акушерской недели.
• Постоянный прием антигипертензивных медпрепаратов не снижает вероятность развития сочетанной преэклампсии, но уменьшает риск осложнений со стороны будущей мамы.

Когда показано прерывание беременности при гипертензии

В 1 триместре:

• АГ третьей степени с сопутствующими ей осложнениями на органы-мишени;
• злокачественная АГ;
• легочная гипертензия. При беременности в организме происходят метаморфозы. Организм здоровой женщины адаптируется к этим изменениям без особых сложностей, однако для больных легочной гипертензией изменения могут стать фатальными.

Во 2, 3 триместрах:

• злокачественная АГ;
• острое нарушение коронарного или церебрального кровообращения;
• раннее наступление эклампсии, при котором интенсивное лечение не дает желаемых результатов;
• расслоение аорты.

Целесообразность аборта на поздних сроках определяется на совещании врачей, в обсуждении обязательно должны участвовать кардиолог, окулист.

Вывод

Гипертония может повлечь за собой страшные последствия для будущей мамы и малыша в ее утробе, вплоть до гибели обоих. Поэтому стойкое повышение АД выше нормы однозначно является поводом к расширенному обследованию беременной женщины.