Физиология беременности в акушерстве. Анатомия, физиология и психология беременности и родов

Ожидание появления на свет новой жизни сопровождается постепенными метаморфозами в женском организме. Знание физиологии родов, физиологии беременности позволяет лучше понимать происходящие изменения и отличать норму от патологии. А после краткого экскурса в психологию будущих мам можно понять причины специфического поведения беременных.

Физиология беременности кратко

Беременность человека измеряется в акушерских неделях и длится 40 недель. Точкой отсчета является первый день последней менструации, длительность акушерской недели равна 7 дням.

• После незащищенного вагинального сношения во влагалище партнерши попадает сперма. В сперме находятся мужские половые клетки — сперматозоиды. Сперматозоиды движутся по влагалищу, попадают в матку, через которую достигают фаллопиевых труб. Мужские гаметы после эякуляции сохраняют жизнеспособность до 5–7 дней. Во время овуляции происходит разрыв фолликула, и готовая к оплодотворению яйцеклетка выходит в маточную трубу. Если на момент овуляции или в течение суток после нее женская гамета сольется с мужской, то произойдет оплодотворение. При проникновении двух сперматозоидов в яйцеклетку образуется нежизнеспособный эмбрион.
• Полученная в результате оплодотворения зигота направляется по маточным трубам матку, при этом происходит процесс дробления клетки. На 4 день эмбрион состоит из 12–16 клеток, формируются трофобласт и эмбриобласт. На 7–8 день, после освобождения бластоцисты от блестящей оболочки, происходит внедрение эмбриона в эндометрий матки. Трофобласт выделяет ХГЧ, под действием которого вырабатывается препятствующий наступлению критических дней прогестерон. В этот период женщина может заметить появление кровянистых выделений из влагалища — имплантационное кровотечение, оно не требует лечения.

• После имплантации плодное яйцо покрывается ворсинками, через которые получает необходимое питание. Из ворсинок, что были обращены в сторону матки, впоследствии будут образованы плацента и пуповина. Через них плод будет получать кислород, питание, выводить отработанные вещества.
• Матка с самого начала беременности увеличивается в размерах и меняет свою форму на шарообразную. К 5–6 неделе беременности ее размеры сопоставимы с размерами куриного яйца.
• В 10 недель завершается эмбриональный период и наступает фетальный период развития будущего ребенка.
• К концу первого триместра длина плода равна 8–9 сантиметрам. Он уже может осуществлять движения, однако шевеления еще настолько слабы, что женщина их попросту не ощущает. Также в этот период начинают проявляться различия в строении половых органов плодов женского и мужского пола. Матка беременной на этом сроке сопоставима по размеру с мужским кулаком.
• К концу 16 недели масса плода составляет 110–120 граммов, длина тела — 15–16 сантиметров. В промежутке между 16 и 18 неделями повторнородящие женщины уже могут ощущать шевеления плода. Первородящие, в среднем, начинают чувствовать первые толчки плода на две недели позднее. Дно матки на этом сроке выходит из малого таза и пальпируется через брюшную стенку.
• К концу 20 недели плод вырастает до 25–27 сантиметров. Через стетоскоп прослушивается его сердцебиение.
• К 24 неделе дно матки прощупывается на уровне пупка.
• К 28 неделе беременности длина плода составляет 35 сантиметров, масса тела превышает килограмм. Он способен ощущать боль, имеет высокие шансы на выживание в случае преждевременного появления на свет. До этого срока плод активно менял свое положение в матке, в более поздний период это происходит существенно реже.
• К 32 неделе дно матки находится между пупком и мечевидным отростком грудины, а к 36 неделе оно достигает подложечной области.
• К моменту родов матка опускается до уровня 32 недели беременности. Длина плода равна, в среднем, 50 сантиметрам, масса тела — 3200 граммам.

Анатомия и физиология беременности. Адаптация женского организма к вынашиванию ребенка

Физиология беременности. Сердечно-сосудистая система

Затрагивающие сердечно-сосудистую систему изменения направлены на усиление маточно-плацентарного кровотока. Показатели возвращаются к исходным в течение полугода после родов.

• Частота сердечных сокращений (ЧСС) может становиться на 20 ударов в минуту больше.
• Ударный объем в норме прибавляет до 30 процентов.
• Сердечный выброс. Так называется объем крови, перекачиваемый сердцем в артерии в течение 1 минуты. Максимален на левом боку, минимален на спине. Для определения сердечного выброса необходимо умножить ударный объем на ЧСС. Может прибавить до 50 процентов от «небеременной» нормы. Показатель возрастает для того, чтобы покрыть увеличившуюся потребность в кровоснабжении.
• Системное сосудистое сопротивление постепенно снижается, достигая минимума примерно к середине беременности. Показатель может снизиться на 30 процентов.
• Артериальное давление во время вынашивания малыша снижается. Наиболее низкий этот показатель в конце второго-начале третьего триместра. На этом сроке систолическое давление может быть ниже «добеременного» на 5–10 миллиметров ртутного столба. Диастолическое давление снижается еще сильнее — на 10–15 миллиметров ртутного столба. В третьем триместре артериальное давление незначительно повышается, но не превышает «добеременные» показатели, в противном случае повышение артериального давления расценивается как патология.
• Венозное давление. Центральное венозное давление остается неизменным. Феморальное венозное давление к 30 неделе повышается в 2–3 раза. Это происходит из-за сдавливания растущей маткой вен бассейна нижней полой вены. Повышение феморального венозного давления и объема циркулирующей крови могут приводить к развитию отечности и варикозного расширения вен.
• В норме вдоль левого края грудины может выслушиваться систолический шум. Причиной его возникновения является возросший объем крови, проходящей через клапан. Диастолических шумов быть не должно.
• Во время беременности дают о себе знать компенсированные сердечно-сосудистые нарушения.

Физиология беременности. Дыхательная система

Изменения в дыхательной системе направлены на увеличение объема кислорода, поступающего в организм матери.

• Потребление кислорода увеличивается на 25–35 процентов. С увеличением срока беременности многие женщины жалуются на затрудненное дыхание. Это происходит из-за давления матки на диафрагму и проходит к 36–38 неделе.
• Дыхательные пути сужаются. Прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру, что, казалось бы, должно привести к расширению дыхательных путей. Однако другой господствующий при беременности гормон эстриол вызывает отек и гиперплазию слизистой, из-за чего дыхательные пути сужаются.
• Дыхательным объем. Так называется объем воздуха, который вдыхается и выдыхается при нормальном дыхании. Во время беременности этот показатель может увеличиться на 40 процентов.
• Частота дыхательных движений (ЧДД) во время беременности остается неизменной.
• Минутная вентиляция. Это объем воздуха, который проходит через легкие за 60 секунд. Для определения минутной вентиляции необходимо дыхательный объем умножить на ЧДД. Последний показатель остается неизменным, следовательно, минутная вентиляция у будущих мам также может увеличиваться на 40 процентов.
• Остаточный объем легких. Определяется количеством воздуха, остающимся в легких после максимально глубокого выдоха. Во время беременности снижается на 20 процентов из-за того, что матка давит на диафрагму, которая, в свою очередь, давит на легкие.
• Парциальное давление углекислого газа в крови (PaCO2). Уменьшается на четверть. Причиной этому является респираторный алкалоз, вызванный увеличенной вентиляцией легких. Уменьшение PaCO2 играет крайне важную роль, облегчая прохождение углекислого газа из крови плода через плаценту в кровь матери.

Физиология беременности. Мочевыделительная система

• Из-за усиленного кровотока объем почек увеличивается в два раза.
• Из-за воздействия прогестерона на гладкую мускулатуру увеличивается диаметр мочеточников. Примечательно, что в 9 из 10 случаев правый мочеточник увеличивается больше левого.
• Скорость клубочковой фильтрации, клиренс креатитина, почечный кровоток к концу первого триместра могут возрасти на 50 процентов. Это приводит к снижению мочевины, мочевой кислоты и креатинина в крови на четверть.
• Появление глюкозы в моче называется глюкозоурией и может быть вариантом нормы при беременности.
• Увеличение диаметра мочеточников и глюкозурия способствуют инфицированию органов мочевыводящей системы.
• Белок в урине должен отсутствовать.

Физиология беременности. Эндокринная система

• ХГЧ (ХГ) или хорионический гонадотропин человека. В норме в организмах мужчин и небеременных женщин не должна осуществляться его выработка, обратное часто свидетельствует о наличии злокачественной опухоли. В организме беременных ХГ вырабатывается клетками плодного яйца, из которых в дальнейшем будет формироваться плацента. В первый месяц количество данного гормона в крови стремительно растет, увеличиваясь в 1,5–2 раза каждые 2 дня. Уровень ХГ в крови достигает своего пика к 9–10 неделе, далее выработка гормона снижается. После 16 недели количество ХГ в крови остается на уровне показателей для 6–7 недель беременности. ХГ повышает стероидогенез в коре надпочечников, играет весомую роль в поддержании функциональной активности плаценты, способствует увеличению количества ворсин хориона.

• Эстрогены. В период гестации доминантным эстрогеном является эстриол. Это вещество уменьшает сопротивление сосудов матки, улучшает ток крови по ним, способствует развитию протоков в молочных железах. Эстриол образуется в плаценте из вырабатываемого надпочечниками плода ДГЭА-С.
• Прогестерон. Данное вещество неспроста называют «гормоном беременных». Прогестерон подготавливает матку к имплантации, снижает иммунную реакцию организма при внедрении эмбриона, понижает тонус гладкой мускулатуры, ингибирует лактацию. За выработку прогестерона отвечает, по большей части, плацента. Резкое падение уровня эстриола и прогестерона приводит к началу родовой деятельности.
• Уровень белков, связывающих гормоны, возрастает.
• Гипофиз увеличивается в два раза, что повышает риск ишемического поражения, вызванного послеродовой гипотензией (синдром Шихана).
• Надпочечники. Их размер остается неизменным, зато выработка кортизола возрастает в 2–3 раза.
• Щитовидная железа увеличивается на 15 процентов. Уровень общих Т3 и Т4 возрастает. Количество свободных Т3 и Т4 остается неизменным из-за повышения уровня белков, связывающих гормоны. ТТГ также не изменяется.
• Пролактин. Его уровень повышается, что ведет к росту молочных желез, увеличению количества долей и протоков в молочных железах.
• Количество человеческого плацентарного лактогена растет. К функциям ЧПЛ относятся расщепление жиров, угнетение синтеза белка, создание инсулинорезистентности. Благодаря данному гормону будущий ребенок получает дополнительные жирные кислоты, аминокислоты, глюкозу для строительства своего тела, однако необходимо тщательное наблюдение за беременными с диабетом.
• Соматропин. Его уровень снижается.

Физиология беременности. Пищеварительная система

Изменения, происходящие в пищеварительном тракте человека в период гестации, обусловлены воздействием прогестерона на гладкую мускулатуру.

• Возможны снижение и извращение вкуса. Увеличивается функция всех пищеварительных желез.
• Моторика желудка и кишечника снижается, что увеличивает время их опорожнения. В этом есть как положительная (организм успевает вобрать максимум полезных веществ из пищи), так и отрицательная сторона (огрубевшие каловые массы в тандеме со сдавленными сосудами бассейна нижней полой вены провоцируют развитие геморроя у трети беременных).
• Снижается желудочная кислотность.
• Тонус кардиального сфинктера, который разделяет пищевод и желудок, снижается. Это, давление беременной матки на желудок и снижение моторики желудка приводят к желудочно-пищеводному рефлюксу и рефлюкс-эзофагиту. Последний является фактором риска развития аспирационной пневмонии при общей анестезии.
• Печень. Кровообращение в органе усиливается, а вот его антитоксическая функция снижается. С увеличением беременной матки печень вынуждена сместиться по направлению назад и вверх.
• У трети беременных развивается геморрой.

Физиология беременности. Опорно-двигательная система

• Изменяется центр тяжести, что приводит к так называемой «походке беременных».
• Суставные связки хрящей разрыхляются.
• Нижняя апертура грудной клетки увеличивается.
• Лонные ветви расходятся в стороны на расстояние до 2 сантиметров.

Физиология беременности. Покровная система

• Полосы беременных или striae gravidarum. Образуются на животе и ягодицах во второй половине беременности у 8 из 10 будущих мам. Склонность к возникновению растяжек зависит от того, какова растяжимость у преобладающего коллагена. Замечено, что если у матери, бабушки, сестер пациентки за время вынашивания ребенка появлялись растяжки, то и беременную эта участь вряд ли минует.
• Linea nigra — темная вертикальная полоса шириной до сантиметра, проходящая вдоль средней линии живота от лобка до пупка, реже — до верхней части живота. Возникает под влиянием гормональных изменений у 7–8 из 10 беременных, чаще проходит в течение нескольких месяцев после рождения малыша.

• Хлоазма. Так называются пигментные пятна на лице. Причина их возникновения — увеличение количества меланоцитстимулирующего гормона в крови. Хлоазма может как пройти самостоятельно спустя некоторое время после родов, так и остаться на всю жизнь.

• Пауковидные ангиомы. Это пульсирующее сплетение расширенных капилляров. Свое название получило из-за внешнего сходства с данным членистоногим. Причиной возникновения пауковидных ангиом у беременных является повышенная васкуляризация.

• Ладонная эритема. Проявляется в виде синюшно-красных пятен в области пальцев и ладоней. Причиной возникновения данного состояния также является повышенная васкуляризация. Впрочем, у ладонной эритемы есть и полезная функция: таким образом организм избавляется от производимого плодом лишнего тепла.

• Симптом Чедвика. Проявляется синюшной окраской шейки матки и влагалища.

Физиология беременности. Метаболизм

• Основной обмен увеличивается на 20 процентов.
• Процессы ассимиляции преобладают над процессами дессимиляции.
• Суточный рацион беременной должен содержать: белки — 110–120 граммов, жиры — 75–83 грамма, углеводы — 300–400 граммов.

• Возрастает потребность в энергии. В первом триместре суточная надбавка должна равняться 150 ккал, на более поздних сроках — 350 ккал в сутки.
• К предполагаемой дате родов масса тела женщины увеличивается примерно на 10 килограммов. Из них 3 килограмма 300 граммов весит плод, 650 граммов весит плацента, 900 граммов весит матка, 800 граммов составляет масса околоплодных вод.

Физиология беременности. Показатели крови

Нормальные значения показателей крови при беременности существенно отличаются от небеременных норм.

• Объем плазмы у женщин «в положении» к 30 неделе может увеличиться вплоть до 50 процентов. При многоплодной беременности показатель повышается еще сильнее.
• Количество эритроцитов повышается на 30 процентов.
• Гемоглобин и гематокрит снижаются из-за увеличившихся объема плазмы и количества эритроцитов. Это не считается анемией. Нормальный гемоглобин для беременных находится в пределах 105–125 г/л.
• Лейкоциты. Могут повышаться до 16000 в микролитре.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышается из-за увеличения в крови уровня всех белков, кроме альбуминов.
• Тромбоциты. Показатель остается неизменным.
• Факторы свертывания крови. V, VII, VIII, IX, XII и фон Виллебранда постепенно повышаются. Этот факт и венозный застой приводят к гиперкоагуляции и риску развития ДВС-синдрома.
• Потребность в железе возрастает в 2 раза. Недостаточное поступление этого микроэлемента приводит к развитию железодефицитной анемии.

Повышение лейкоцитов и СОЭ затрудняет диагностику бактериальных инфекций.

Физиология родов

Роды — изменения в шейке матки, которые сопровождаются регулярными схватками.

Регулярные схватки — сокращения мышц матки, длящиеся 30 секунд и возникающие с интервалом в 5 минут или меньше.

По рекомендации ВОЗ родами считается появление на свет на сроке 22 недели и более плода с массой тела 500 граммов и более. В Российской Федерации родами называют появление на свет ребенка массой килограмм и более на сроке 28 недель и более.

Роды бывают самопроизвольными, индуцированными (искусственно индуцированными по показаниям со стороны беременной или плода) и програмированными (искусственно вызванными в удобное для врача время).

Физиология родов. Первый период родов

Длится от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки. Делится на две фазы: латентную и активную. Для первого периода родов характерно появление пограничного кольца — прощупывающейся через брюшную стенку поперечной борозды, которая служит границей между сокращающимся верхним сегментом матки и растягивающимся нижним сегментом матки. Пограничное кольцо чаще всего появляется после излития плодных вод.

Латентная фаза характеризуется незначительным раскрытием (не более 3–4 сантиметров), а также размягчением и сглаживанием шейки матки.

В шейке матки находится до 90 процентов коллагена. Молекулы коллагена соединены дисульфидными связями, которые разрушаются под воздействием простагландинов и окситоцина. Появившееся между молекулами коллагена место заполняется водой, благодаря чему шейка становится мягкой — созревает. Стадии созревания шейки матки можно схематически отобразить в виде букв T, Y, V, U.

Латентная фаза длится около 6–11 часов у первородящих и 4–8 часов у повторнородящих.

Активная фаза подразделяется на три периода: период ускорения скорости раскрытия шейки, период максимальной скорости раскрытия, период замедления скорости раскрытия. Ориентировочно длится 5 часов у первородящих и 4 часа у повторнородящих. К завершению данной фазы шейка раскрыта на 10 сантиметров.

Физиология родов. Второй период родов

Длится с момента полного раскрытия шейки до момента рождения плода, что составляет около 2 часов у первородящих и около часа у повторнородящих. При использовании анестезии второй период удлиняется примерно на час.

У головы плода имеется узкое и широкое сечение. Размеры таза по мере продвижения к выходу изменяются: в плоскости входа в таз прямой размер уже поперечного, а в середине таза уже поперечный размер уже прямого. В одном положении головка плода не сможет пройти через таз, поэтому ребенок вынужден совершать особые движения, которые носят название кардиальных.

Механизм родов на примере затылочного предлежания:

• одновременно осуществляются вставление, продвижение и сгибание головы к груди. Голова и плечи находятся в поперечном положении;
• внутренний поворот головы. Теперь она находится в продольном положении, что позволяет ей пройти через середину таза. Плечи находятся в поперечном положении;
• разгибание шеи. Точкой фиксации для разгибания служит лобковый симфиз матери. Плечи входят в малый таз в поперечном положении;
• наружный поворот головы и внутренний поворот тела. Плечи располагаются продольно, что позволяет им пройти через середину таза;
• рождение переднего и заднего плеч и всего тела.

Физиология родов. Третий период родов

Начинается с момента рождения плода, заканчивается рождением околоплодных оболочек. Длится не более получаса. Плацента отслаивается благодаря резкому сокращению размеров матки после рождения ребенка. При отслоении плаценты возникает кровотечение, кровопотеря в норме не должна быть больше половины процента от массы тела роженицы.

Психология беременности

Для периода вынашивания малыша характерна не только специфическая физиология, но и психология беременности. Не всем беременным женщинам дается легко осознание двойной ответственности и того, что в привычный жизненный уклад скоро будут внесены существенные изменения. Но в абсолютном большинстве случаев беременные не нуждаются в услугах психолога.

Прибегнуть к профессиональной помощи нужно в случаях, когда будущая мама не может принять свой новый статус, не в состоянии справиться со страхами за свои или детские жизнь и здоровье, патологически сильно переживает из-за неизбежных телесных метаморфоз, при раздоре в семье. Парные сеансы семейной психотерапии не рекомендуются для беременных, так как супруги испытывают разные волнения, связанные с предстоящим родительством. Этот факт может вызвать нежелательные для беременной тяжелые переживания.

В период ожидания появления на свет ребенка абсолютно нормально, если женщина сосредотачивается на собственных эмоциях, ощущениях, более внимательно относится к себе и тому, что с ней происходит. Несколько эгоистичное поведение также можно расценивать, как способ оповещения окружающих о предстоящих изменениях в привычном образе жизни, просьбу о помощи.

Порой будущая мать, наоборот, старается не обращать внимания на факт беременности. Это может объясняться как эмоциональной зрелостью, так и психологической неготовностью к материнству и попытке убежать от реальности.

По мере приближения предполагаемого дня родов женщины, особенно первородящие, начинают испытывать некоторое волнение и тревогу. Круг их интересов сужается вокруг предстоящего пополнения в семье, начинается так называемый «период гнездования».

Тактика действий других членов семьи

Беременность не является болезнью, поэтому не стоит обходиться с будущей мамой, как с хрупкой хрустальной вазой. Однако это физиологическое состояние имеет свои особенности, которые следует учитывать ближайшему окружению. Беременную рекомендуется ограждать от эмоциональных и сильных физических нагрузок. При наличии в семье старших детей важно, чтобы их отец или другие близкие родственники компенсировали недополученное от матери внимание.

Психология родов

К моменту начала родовой деятельности женщина приходит с формировавшимся в течение всей беременности психологическим настроем, последний может оказывать влияние на процесс родов. Например: мнительные беременные, склонные расценивать нормальные для гестации явления и саму беременность как болезнь, более склонны впадать в панику при родах. Это приводит к тому, что роженица не может выполнять указания акушера, чем вредит и себе, и ребенку.

Первые легкие схватки сопровождаются состоянием эйфории, волнения и легким страхом. Во второй фазе родов женщина зачастую погружается в себя, сосредотачиваясь на родовом процессе. Незадолго до потуг роженица испытывает самые тяжелые, болезненные и изнуряющие схватки. Приходит утомление, боязнь не справиться, навредить себе и ребенку. В эти моменты особенно важна поддержка. Если рядом нет никого, кто добрым словом мог бы поддержать роженицу, то женщина должна сама настроиться на хорошее, уверить себя, что долгожданная встреча с ребенком уже близко и у нее на все хватит сил.

Период потуг — время напряженного физического труда, которое, чаще всего, переживается хорошо и плодотворно. После рождения ребенка эмоции женщины представляют собой коктейль из облегчения, опустошения, любви и счастья. Трудности моментально отходят на второй план, роженица поглощена знакомством с младенцем, которому она подарила жизнь.

Рождение плаценты происходит в течение получаса и не приносит особого дискомфорта женщине.

Вывод

Знание физиологии беременности в акушерстве необходимо не только людям с медицинским образованием. Важно, чтобы будущие мамы понимали природу происходящих с их организмом изменений: это позволит минимизировать тревожность за собственное здоровье и здоровье плода.

Физиологические изменения во время беременности чаще всего проходят после рождения ребенка, но некоторые проявления могут сохраниться и на всю жизнь.